misle.ru страница 1
скачать файл

Short Form-Russian, v 2.6, 8/22/07

P
Leave box empty - For office use only
I Name:____________________________

Protocol Title:_________________________



University of Illinois at Chicago



Согласие на участие в научном исследование
Краткая форма для тех, кто не читает по-английски
Прежде, чем Вы согласитесь принять участие в исследовании, Вы должны быть информированы о следующем: why the study is being done;

  • с какой целью проводится исследование;

  • что от Вас ожидается в процессе исследования (при осмотрах, тестах или другой деятельности, связанной с исследованием);

  • являются ли осмотры, тесты или другая деятельность, связанная с исследованием, экспериментальной;

  • какова длительность исследования;

  • каковы возможный риск и дискомфорт, о которых уже известно и которые наблюдались у других людей;

  • можете ли Вы ожидать какие-либо положительные эффекты от исследования;

  • существуют ли какие-либо другие методы лечения, могущие оказать на Вас положительное воздействие;

  • каким образом будет сохраняться конфиденциальность;

В случае проведения научного исследования исследователь также должен проинформировать Вас о следующем;


whether medical treatment or payment is available if you have an injury that occurs as a result of the research;

  • будет ли Вам предоставлено лечение или компенсация в случае нанесения ущерба Вашему здоровью, полученного в результате исследования;

  • существует ли возможность неизвестного на данный момент риска, связанного с исследованием;

  • причины, по которым исследователь может прекратить Ваше участие в исследовании;

  • возможны ли с Вашей стороны какие-либо расходы, связанные с участием в исследовании;

  • сколько человек будет принимать участие в исследовании;

Если Вы согласны участвовать в исследовании, Вам обязаны предоставить подписанную копию этого документа и краткое писменное описание исследования.


Если во время участия в исследовании у Вас возникли какие-либо вопросы или был нанесен ущерб Вашему здоровью, Вы можете в любое время связаться с ___________________________ по телефону ________________
Если у Вас возникли вопросы относительно Ваших прав как участника исследования, Вы можете связаться с the Office for the Protection of Research Subjects (OPRS) по телефону (312) 996-1711 или 1-866-789-6215 (toll-free) или uicirb@uic.edu.
Ваше участие в исследовании является добровольным. В случае, если Вы решите прекратить своё участие в нём, к Вам не будут применены никакие санкции и Вы не понесёте никакого ущерва.
Подписание этого документа означает, что Вы получили информацию о научном исследовании в устной форме на понятном Вам языке и что Вы соглашаетесь участвовать в нём.
_____________________________ ____________

Подпись участника Дата


_____________________________

Фамилия участника (печатными буквами)


____________________________ ____________

Подпись свидетеля Дата


____________________________

Фамилия свидетеля (печатными буквами)

Если за участника исследования этот документ подписывает Законный Представитель его интересов, то ниже он или она должны поставить свою подпсь.
___________________________________ ______________________

Подпись Законного Представителя Дата


____________________________________

Фамилия Законного Представителя (печатными буквами)



Short Protocol ID, version, date Page of
скачать файл


Смотрите также: